Entscheidung über PEG bei Demenz am Beispiel Frau W.

 

Diagnose(n):

1.1. zunehmend geringer werdende Nahrungsaufnahme

2.1. schwere Demenz (Reisberg VI-VII), am ehesten vom Alzheimer-Typ

3.1. Chron. Niereninsuff. St. IV, Crea-Cl. nach Cockroft: ca. 30 ml/min./1,73qm

 

Empfehlung(en) zur medikamentösen Therapie:

-     derzeit keine medik. Th.

 

Verlauf und Epikrise:

Die Aufnahme erfolgte bei im Heim festgestellter Gewichtsabnahme bei zunehmend geringer werdender Nahrungsaufnahme zur Klärung der Indikation einer Ernährungstherapie incl. PEG.

Bei Frau W. handelt es sich um eine fortgeschrittene Demenz am ehesten vom Alzheimer-Typ im Stadium VI bis VII nach Reisberg. Die Diagnose gründet sich auf den vorliegenden klinischen Befund und die typische langjähige Vorgeschichte.

Im Rahmen der durchgeführten Diagnostik ergab sich kein Anhalt für eine anderweitige relevante Erkrankung.

Frau W. ist voll pflegebedürftig mit bereits deutlich vorhandenen Kontrakturen in Armen und Beinen. Sie kann zeitweilig in einen Sessel vor das Bett gesetzt werden, ein aktiver Transfer ist ihr nicht möglich.

Eine Gewichtsabnahme wurde in letzter Zeit im Heim beobachtet. Der Verlauf wurde in einem ausführlichen Telefongespräch mit der Heimleitung erörtert. Hier wurde sehr deutlich, dass im Rahmen der vom MDK durchgeführten regelmäßigen Überprüfung der Ernährungssituation der Heimbewohner im vorliegenden Fall ein erheblicher Handlungs- bzw. Rechtfertigungszwang entstanden ist. Die Gabe von Trinkzusatznahrung habe den Gewichtsabfall nicht aufhalten können.

Die Aufnahme von Nahrung in Form von Flüssigkeit ist im Rahmen der hier durchgeführten Beobachtung deutlich eingeschränkt, wegen eines fehlenden kaufähigen Gebisses kann sie nur passierte Kost zu sich nehmen, die Menge ist aber nicht ausreichend, um für den Grundumsatz kalorisch genügend zu sein.

Eine Ernährungsrisikosituation ist gegeben.

Während des stat. Aufenthaltes wurden Frau W. Infusionen verabreicht (tgl. 1500 ml), eine relevante Änderung des Gesamtzustandes resultierte aber nicht.

Von ärztlicher wie auch pflegerischer Seite konnten wir nicht den Eindruck gewinnen, dass ein subjektiver Leidensdruck aufgrund von Durst oder Hunger besteht. Es besteht die Möglichkeit einer Kontaktaufnahme zu Frau W., sie nahm im Rahmen dieser kleine Mengen von Getränken und passierter Kost zu sich. Angesprochen auf die Anlage einer Ernährungssonde sagte sie: „Nein, das möchte ich nicht".

Bei Frau W. besteht keine Betreuung, es liegt keine Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht vor. Die nächste Angehörige ist die Nichte Frau M. , mit der ebenfalls am 27.9.05 eine ausführliche Erörterung durchgeführt worden ist. Hier ergab sich Folgendes:

Bei Frau W. besteht ein geistiger Abbau massiv seit 1998/99, dabei auch Wesensänderung mit Aggressivität. Frau W. hatte bis dahin alleine gelebt und sich gegen Heim nach Kräften gewehrt. Seit ca. 2001 ist sie im Heim. Dort kontinuierl. allgemeiner Abbau. Bisher keine Betreuung, keine Patientenverfügung, Fr. M. hat Bankvollmacht seit 1999. Vor 2 J. nach Sturz neue Hüfte erhalten, Absprachen wurden mit Fr. M. getroffen. Fr. M. ist engste Angehörige. Frau W. habe früher - als sie noch in der Lage zur Beurteilung war - nach Ansehen eines Berichtes über künstliche Ernährung im Fernsehen gegenüber Fr. M. geäußert, sie möchte derartiges nicht, wenn sie mal alt sei.

Frau M. ist von Seiten des Heimes auf die aus Sicht des Heimes erforderliche Anlage einer PEG angesprochen worden. Frau M. und die Hausärztin Frau Dr. Z. haben diese Frage erörtert und sich aufgrund der dargestellten Situation zu der Einschätzung gekommen, dass dies nicht im Sinne von Frau W. sei.

Aus der Sicht des hinzugezogenen Geriaters ergibt sich die typische Konstellation einer zunehmend geringer werdenden Nahrungsaufnahme im Rahmen fortgeschrittener Demenz. Die Indikation zur PEG muß dabei auf dem Hintergrund der vorliegenden Evidenz zu den Vor- und Nachteilen einer solchen Maßnahme im Einzelfall abgewogen werden. Diese Abwägung wurde für Frau W. durchgeführt.

Eine zwingende Indikation zur Ernährungstherapie mit PEG kann aus ärztlicher Sicht nicht gefunden werden, wenn man bedenkt, dass a) die Sondenanlage kurzfristig zu durchaus gefährlichen Komplikationen führen kann und b) es aufgrund der bekannten Untersuchungen nicht erwartet werden kann, dass sie eine Besserung des Ernährungsstatus (sofern man sie überhaupt erreicht, was nicht in allen Fällen via PEG möglich ist) positiv auf die Prognose der Grunderkrankung auswirken wird. Mit anderen Worten: nach unserem derzeitigen Kenntnisstand wird der weitere Verlauf incl. der zu erwartenden Komplikationen im Rahmen der fortschreitenden Demenz sein und zwar unabhängig vom Ernährungszustand. Wichtig ist auch, dass kein Anhalt für einen subjektiven Leidensdruck gefunden werden konnte. Auch die kurzfristig durchgeführte Infusionstherapie erbrachte keine Zustands- oder Befindensänderung.

Eine relative Indikation zur PEG besteht durchaus. Allerdings kann ein solcher Eingriff nur nach Zustimmung des Betroffenen bzw. des Betreuers unternommen werden. Frau W. ist unabhängig von ihrer oben dargestellten spontanen Willensäußerung nicht in der Lage, ihre Lage umfassend einzuschätzen. Da entsprechende Verfügungen nicht vorliegen, ist die Einrichtung einer Betreuung geboten. Aus dem Gespräch mit der Nichte ergibt sich aber für den Unterzeichnenden ausreichend Anhalt für den mutmaßlichen Willen von Frau W. Damit kann von einer Zustimmung zur PEG-Anlage nicht ausgegangen werden und damit kann dieser Eingriff ärztlicherseits nicht durchgeführt werden.

Abschließend muß aber betont werden, dass bei Frau W. eine optimale supportive Betreuung geboten ist. Wir wissen aus vielen Erfahrungen bei der Betreuung von Demenzkranken und Studien aus der Palliativmedizin, dass diese Maßnahmen für die Betroffenen von viel größerer Bedeutung sind als eine formal ausreichende Hydratation und kalorisch ausreichende Ernährung über Sonden oder Gefäßzugänge. Konkret im Vordergrund stehen sollten menschliche Zuwendung und Nähe, Mundpflege und Angebote von kleinen Portionen von Flüssigkeit und passierter Kost. Man muß sich darüber im Klaren sein, dass ein Vorgehen entsprechend dieser Maxime nichts mit Behandlungsabbruch oder gar Sterbehilfe zu tun hat und die isolierte Betrachtung des Gewichtsverlaufes von Patienten in einer Situation wie bei Frau W. der Gesamtproblematik nicht gerecht werden kann.

Die Einrichtung einer Betreuung wurde beim zuständigen Amtsgericht beantragt.

 

 

Ó by Dr. Rahn 2005