Vorschlag zur Einteilung älterer Patienten

Es existiert bis heute keine einheitliche und allgemeine Definition des „geriatrischen Patienten“.

Aus praktischer Sicht erscheint es zweckmäßig, die große Gruppe der älteren Menschen in vier Untergruppen zu unterteilen. An Hand dieser Unterteilung lassen sich dann nach den Merkmalen und Kennzeichen der einzelnen Gruppen medizinische Versorgungsbedürfnisse erkennen.

Klassifikation von älteren Patienten

Klasse

Patientengruppe

Merkmale

Konsequenz

I

nicht akut kranke ältere Menschen

- Menschen über 65-70 J.
- keine apparente akute Erkrankung
- mit oder ohne Funktionseinschränkung oder Behinderung

Vorsorge (geriatr. Screening, Impfungen)

II

monomorbide ältere Patienten

wie I
+ akute Erkrankung
ohne relevante Komorbidität
ohne Gefahr der bleibenden Funktionseinschränkung/Behinderung

wie I
+ Beachtung altersassoziierter Verhältnisse (z.B. Nierenfunktion) bei allgemeiner oder organsystembezogener Behandlung

- geriatrisches Screening (zu fordern)

III

multimorbide ältere Patienten

wie I
+ akute Erkrankung
+ mind. 1 von:
und/oder Komorbidität
und/oder „geriatr. Syndrome“
und/oder vorhandener oder drohender Funktionseinschränkung/Behinderung

- geriatr. Behandlungsansatz, bei entspr. spez. Bedarf + organsystembezogener Spezialmedizin

- geriatr. Konsil, wenn primär in nicht-geriatr. Abteilung aufgenommen

IV

terminal krank

wie II – III
+ Lebenserwartung sehr gering

Palliation

 

Zusatzklassifikation nach kognitiver Situation für >= Klasse II:

 

Kat.

Patientengruppe

Merkmale

Konsequenz

a

kognitiv nicht relevant eingeschränkt

allenfalls leichte kogn. Beeinträchtigung, keine Demenz

Vorsorge (geriatr. Screening, Impfungen)

b

relevante kognitive Einschränkung

mindestens leichte Demenz

- geriatr. Behandlungsansatz +
- Strukturierung des Tagesablaufes

- symptomorientierte Behandlung wichtiger als prognostisch orientierte

 

 

Geriatrische Syndrome

-   Inkontinenz: chron. Harn- oder Stuhlinkontinenz

-   Immobilität: Einschränkung der Mobilität allen Grades

-   Instabilität: Stürze, Unsicherheit, Schwindel, “frailty” (Gebrechlichkeit, Altersschwäche)

-   kognitive Störungen: Verwirrtheit, Demenz

-   emotionale Störungen: Depression

-   Fehl- und Mangelernährung

-   Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes: Exsikkose

-   starke Seh- und Hörbehinderung

-   Medikationsprobleme

-   hohes Komplikationsrisiko

-   verzögerte Rekonvaleszenz nach akuter Erkrankung, Operation

 

Komorbidität

- Evaluation durch Morbiditätsanalyse, z.B. die klass. internist. Analyse

- alles, was aktuell medikamentös behandelt wird, ist K.: Analyse der Vormedikation

- oft ist die Vormedikation auch „morbide“…

 

Identifikation des Klasse-III-Pat.

-         Diagnose der akuten Erkrankung

-         Erkenntnis der Komorbidität: wesentl. Voraussetzung hierfür ist die akribische Morbiditätsanalyse

-         Erkenntnis vorliegender geriatr. Syndrome: dazu muß man diese kennen und als solche beim Pat. registrieren

-         Erkenntnis vorliegender Funktionseinschränkungen/Behinderungen: hierzu wird neben der Beobachtung in der Regel zumindest ein Basisassessment gebraucht, z.B. Barthel-Index nach Hamburger Manual, am besten mit Erweiterungen in Richtung kogn. Störungen

 

Abgrenzung des Klasse-II-Pat. vom Klasse-III-Pat.

-     vor allem bei vorwiegend organbezogener Behandlung darf Komorbidität/geriatr. Sy. und vorh. od. droh. Funktionseinschr./Beh. nicht übersehen werden,

      hierzu empfiehlt sich zur prakt. Abgrenzung des Klasse-II- vom Klasse-III-Pat. ein geriatrisches Screening (z.T. im Rahmen eines Konsils)

 

Sog. „geriatrischer Behandlungsansatz:

Kennzeichen sind:

- Akutmedizin (vorwiegend internist. geprägt, aber auch mögl. allgemeinmedizin., neurolog., psychiatr., etc. Zum Spektrum der Geriatrie: s. „Brandenburger Modell“)

+ alltagsbezogener rehabilitativer Aspekt (Pat. soll in seinem Alltag weiter bestehen können, hierzu sind oft rehabilitativmedizin. Maßnahmen erforderlich)

[Das Neben-, ja Miteinander von Akutmedizin und Rehabilitation ist angesichts der in Deutschland üblichen Sektorisierung für die klin. Geriatrie Chance und Fluch zugleich, denn es wird bis heute außerhalb der Geriatrie nicht verstanden und nährt die ständige Diskussion, wo denn die Geriatrie hingehört: in den Rehabereich (Stichwort: §111) oder ins Krankenhaus (DRG-System: hier gibt es glücklicherweise abrechenbare Leistungskomplexe für die Rehabilitation in der Akutmedizin. Akutmedizin und Rehabilitation sind vergesellschaftet, ihre Anteile an der Behandlung eines Patienten gehen fließend ineinander über.]

 

Nach diesen Ausführungen sollten die Besonderheiten des typischen „geriatrischen Patienten“ dem Leser klar sein, nach dem o.g. Modell handelt es sich um die Patienten der Klasse III, wobei die Abgrenzung zu den anderen Gruppen fließend ist und alle Kriterien nicht 100%ig trennscharf sind. Eine Einteilung nach diesem Schema hat aber den Vorteil, dass sicherlich die allermeisten Patienten zuzuordnen sind und die Zuordnung nach einem operationalisierten Algorithmus erfolgen kann (s. Anlage).

Die dargestellte Klassifikation ist noch erweiterbar, so könnte man die Klasse I unterteilen in Pat. ohne und mit Behinderung sowie ohne und mit chron. Krankheiten.

Außerdem besteht innerhalb der Klasse III noch die Möglichkeit der differenzierten Darstellung des Verhältnisses von Akutbehandlung und Früh-Rehabilitation/erweiterter Rehabilitation.

 

Autor:  Dr. med. A. Rahn

Homepage: www.geriatrie-lohne.de

Stand: 8.1.2006